先進内視鏡センター

責任者磯本一 (第二内科主任教授)
文責八島一夫 (センター長・消化器内科診療教授・第二内科准教授)

1.センターの概要

先進内視鏡センターは、中央診療部門の一つであり、2019年4月内視鏡室が部門化されました。内視鏡室は1995年に新病院の開院時に放射線部のフロアー(2階)に設置されました。内視鏡専用X線検査室・大腸内視鏡検査室が内視鏡室と離れていましたが、2010年1月より、内視鏡室を全面的にリニューアル・移転し、隣接するようになり効率化が図られました。また、腹腔鏡検査および腹部超音波関連検査・治療を行う腹腔鏡・超音波治療室も併せ持っています。2019年9月より病院で統一した内視鏡の確実な洗浄・高水準消毒を実施するため、新たな内視鏡洗浄センターを併設しました。

2.理念・方針

日々進歩する内視鏡診療にあたっては、仕事に力を尽くし決して手を抜かずに怠らない覚悟で臨み、日々研鑽し、広く確実な情報を集めて最新且つ最良の診療を患者さんに提供することを大切にしております。地域住民及び利用者から信頼され、質・精度の高い苦痛の少ない内視鏡検査および治療を安全かつ確実に行うことが役割と考えております。さらには先進医療導入と専門医療体制の充実、新規の医療及び機器開発に取り組んでいます。

3.診療体制

当センターは、消化器内科・呼吸器内科を中心として関連する診療科(消化器外科、胸部外科、耳鼻咽喉科、泌尿器科、救急災害科、手術部など)が連携し運営しています。上部消化管内視鏡(食道、胃、十二指腸)、小腸内視鏡(バルーン内視鏡、カプセル内視鏡)、下部消化管内視鏡(大腸)、胆膵内視鏡、気管支内視鏡を中心にそれぞれの専門分野別に行っています。

4.新型コロナウイルス対策

新型コロナウイルス感染症(COVID-19)拡大による現況での内視鏡診療にあたって、日本消化器内視鏡学会の指針を遵守しています。

COVID-19に関する問診(トリアージ)、患者さんへのアナウンス
医療スタッフの検査・更衣前後の手指消毒、体温等のチェック
PPEの徹底(マスク、手袋、長袖ガウン、ゴーグルまたはフェイスシールド、キャップの着用)
2020年5月よりフェイスシールドとしてORIGAMI使用
2020年9月より全室にHEPAフィルター導入
2020年12月より内視鏡検査・治療目的の入院患者さんへコロナ検査導入
2021年2月より上部消化管内視鏡検査時の飛沫拡散予防のため、マスク着用しての検査開始。
2022年1月より防じんマスク(ハイラック355型)使用開始。

上部消化管内視鏡施行時の飛沫散乱対策としては、いくつか考案されております。サージカルマスクに内視鏡スコープが通過できるような切り込みをいれて、マウスピースの上から患者さんにつけてもらう方法をとっています。

5.機器、設備

当センターの総面積は新しい内視鏡洗浄室を含めて380平方メートルで検査室は独立した上部3室、下部2室(1室はX線検査室で胆膵内視鏡にも使用)があり、上部の1室は緊急内視鏡検査、内視鏡治療等に十分対応できるように広めに設計しています。また苦痛の少ない経鼻内視鏡も施行しています。その他、X線検査室2室でも胆膵内視鏡検査・治療、気管支内視鏡が施行できるようにしています。全検査室に最新のシステムを配置し、診断用内視鏡スコープおよびモニターはすべてハイビジョン対応です。腹腔鏡・超音波治療室もあり腹腔鏡検査のみならず、ラジオ波焼灼療法(RFA)などエコー下治療も行っています。2022年4月よりAI技術を用いた大腸ポリープなどの病変検出および腫瘍性・非腫瘍性の鑑別を支援する内視鏡診断支援システム(EndoBRAIN:Olympus, CAD EYE:Fujifilm)を導入しています。検査後の説明のためにプライバシーも考慮し、説明用の個室を配置しています。安全面では検査前の血圧測定(必要時は検査中も)、検査中の酸素飽和度、脈拍をモニターしており、2024年4月からはセントラルモニター管理も行っています。また、炭酸ガス(CO2)送気が使用できるようにしており、治療時には、深部静脈血栓予防のための装置も使用できるようにしています。

院内にはシミュレーションセンターがあり、内視鏡シュミレーター(Mikoto、GI mentor)、上部・下部消化管内視鏡モデル等を導入し、学生、研修医の内視鏡教育の充実も図っています。

当センターの特徴的設備は以下の通りです。

画像強調・拡大高解像度内視鏡
AIによる内視鏡診断支援システム(EndoBRAIN:Olympus, CAD EYE:Fujifilm)
大腸カプセル内視鏡
スパイグラスDS(胆道鏡)
ブルーレーザー・LED光線力学診断装置(胃、大腸)
POEM開始(2017年10月～)
Endocytoscopy(超拡大内視鏡、約500倍)
医療教育:内視鏡シュミレーターロボット
内視鏡洗浄センター(11台洗浄機配置)

大腸ポリープに対する超拡大内視鏡

新しい内視鏡透視室

6.内視鏡管理

内視鏡洗浄・消毒に関しては、今までのセンター内のみならず、2019年9月より耳鼻科・泌尿器科・手術室・救急救命センターなどの内視鏡洗浄・消毒手順を均一化する目的で新しい内視鏡洗浄室で対応する取り組みが始まっています。使用後の内視鏡は、｢内視鏡の洗浄・消毒に関するガイドライン｣第2版および｢消化器内視鏡の洗浄・消毒標準化にむけたガイドライン｣に忠実に従い、手洗いで丁寧に洗浄を行った後、洗浄機による消毒を行っています。機器の管理もガイドライン等を準拠し行っています。洗浄専属要員が検査間も含めて全ての内視鏡を11台の洗浄機で機械洗浄しており、最新の感染・環境対策を行っています。

患者様が安心して検査を受けられるように、内視鏡の洗浄・消毒履歴管理(以下、履歴管理)システムを導入しています。このシステムにより内視鏡の洗浄・消毒のトレーサビリティ(追跡可能性)確保、すなわち使用スコープ、施行医師名、使用洗浄消毒器、洗浄スタッフ名などの記録をすべて残すことで、内視鏡の洗浄～消毒～すすぎまでの各工程の質の保証を証明することができます。

内視鏡画像およびレポートは、全診療科の外来および病棟に設置されている診療支援コンピューター端末から閲覧することが可能であり、カンファレンスや各診療科との連携に有効に活用されています。

新しい内視鏡洗浄室

7.診療実績

消化器内視鏡部門

令和4年度の消化器系内視鏡検査件数は上部消化管内視鏡3608件、下部消化管内視鏡検査1604件、小腸カプセル内視鏡32件、専用機EUS492件、EUS-FNA137件、ERCP469件、DB-ERCP42件で内視鏡を用いた治療では食道ESD30件、胃ESD119件、大腸ESD83件でした。合併症予防のため、鎮静下の検査・治療の術前には手術室と同様のレベルで医師・看護師によるタイムアウトを行っています。検査中は酸素飽和度、血圧、脈拍をモニターし、安全・安心な検査・治療ができるようにしています。

以上、最新の内視鏡診療にて質の高い診療サービスを患者様に提供できる状況となっています。

1)消化管疾患

消化管内視鏡検査では上部消化管・大腸内視鏡検査が中心となりますが、病変の的確な診断に役立つ超音波内視鏡(内視鏡的超音波下穿刺も含む)、苦痛の少ない経鼻内視鏡、さらにダブルバルーン式小腸内視鏡、カプセル内視鏡(2017年10月より大腸カプセルも導入)、食道アカラシアなど機能性食道疾患が疑われるときの高解像度食道内圧検査(high resolution manometry: HRM,2017年12月より導入)、逆流性食道炎の精密検査である24時間pHモニタリング検査、また2019年4月より中国地方でも先駆けとなる超拡大内視鏡(EndoCyto スコープ)による検査など行っています。消化管癌の診断・治療方針決定のために、画像強調・拡大内視鏡・超拡大内視鏡を用い詳細な観察を行い、診断精度が向上しています。治療内視鏡では消化器系の癌、前癌病変に対する内視鏡的粘膜切除術、アルゴンプラズマ凝固法などが行われています。早期食道癌・胃癌・大腸癌に対しては低侵襲治療で治療効果が高い内視鏡的粘膜下組織剥離術(endoscopic submucosal dissection; ESD)を積極的に行っています。他院でのESD困難症例など、難易度の高いESDも当院で対応しております。特記すべきこととして当院では2016年1月に中国地方では初となる局所再発食道癌に対して光線力学的療法(PDT)が可能な施設となり、1例目を施行しました。現在でも中国地方でPDTを行える施設は当院だけであり、様々な施設からご紹介いただいております。また、食道アカラシアの治療法である｢POEM (ポエム)｣と呼ばれる内視鏡治療が2016年4月から保険収載となり、2017年10月に山陰地方で1例目のPOEMを行っております。現在約70例に施行し、症状の改善を認めています。2022年4月よりAI技術を用いた大腸ポリープなどの病変検出および腫瘍性・非腫瘍性の鑑別を支援する内視鏡診断支援システム(EndoBRAIN:Olympus, CAD EYE:Fujifilm)を導入し、大腸内視鏡検査の質の向上に取り組んでいます。その他、各種の内視鏡的治療用器具を用いて、胃・食道静脈瘤、消化管出血、消化管・胆道狭窄、消化管悪性腫瘍、消化管内異物など低侵襲で安全な治療を目指して行っています。

食道アカラシアに対するPOEM

早期直腸がんに対するESD2

早期直腸がんに対するESD

2)胆膵疾患

胆膵グループでは、近年進歩の著しい胆膵内視鏡を用いた低侵襲で、確実な診断、適切な治療を提供できるよう努めています。膵癌、胆道癌に対しては早期発見を目標に精力的に取り組んでいます。CT・MRIで指摘された膵管拡張、膵嚢胞性病変や胆管拡張から、超音波内視鏡(EUS)を活用して小さな腫瘍を見つけ出します。また腫瘍が指摘されている場合には、膵癌では超音波内視鏡下穿刺吸引法(EUS-FNA)と膵液細胞診を併施することで、95.9%の診断能を実現しています。胆道癌に対しては、経口胆道鏡(POCS)を施行し、治療前の病変を確実に診断し、癌であれば範囲診断を行うことで、適切な治療方針を提案しています。POCSについては国内でも有数の施行件数を誇っています。

胆管結石に対する治療では、入院、絶食期間が短くなる事を目指し、安全な乳頭処置(内視鏡的乳頭切開術や拡張術)に続き、標準的な結石除去術を行うほか、巨大結石や積み上げに対してはPOCSによる直視下に電気水圧衝撃波胆管結石破砕装置(EHL)を用いた除石術を行います。胆管ステント留置による姑息的治療は可能な限り行わず、完全結石除去を目標とします。術後再建腸管に合併した胆管結石や吻合部狭窄、胆道癌に対しては、最新のショートタイプダブルバルーン内視鏡を導入し、以前は外科的に治療されていた病態に対しても、患者さんにより負担の少ない診断、治療を行っています。

EUS関連手技においては、EUS-FNAはもちろんのこと、膵炎後の嚢胞に対するEUSガイド下嚢胞ドレナージ(EUS-CD)、経乳頭的アプローチが困難な悪性胆道狭窄による閉塞性黄疸に対する胆道ドレナージ(EUS-BD)、コントロール不良となる癌性疼痛に対する腹腔神経叢融解術(EUS-CPN)など最新の技術を提供しています。

胆膵グループでは全国的に高まっている胆膵領域の診療成績向上の気運を、山陰地区全体で広げる事を目標にしています。2010年からは年に1-2回、胆膵修練の会(旧名称:胆膵勉強会)を開催しています。この会は医師(市中病院、開業医先生)、検査技師さん、看護師さんにとって有益な情報を提供することをモットーとし、レクチャーに加え困難症例を供覧しながら改善点を共有できる場となっています。

【令和4年度検査・治療実績】

上部消化管内視鏡検査 3608件
下部消化管内視鏡検査 1604件
胃ESD 119件
食道ESD 30件
大腸ESD 83件
超音波内視鏡検査(胆膵) 492件
超音波内視鏡下穿刺吸引生検 137件
ERCP 469件
DB-ERCP 42件

先進内視鏡センター_04 先進内視鏡センター_05
経口胆道鏡による処置左:胆管生検、右:胆石に対するEHL

呼吸器内視鏡部門

2022年度の呼吸器内視鏡検査件数は329件でした。内訳は、肺末梢病変に対する生検（気管支腔内超音波断層法-ガイドシース: EBUS-GS、または気管支腔内超音波断層法-極細径内視鏡：EBUS-UT）134件、超音波内視鏡下リンパ節生検（EBUS-TBNA）57件、気管支肺胞洗浄（BALまたはBAL+TBLB/TBLC）24件、凍結生検（クライオ生検）24件、局所麻酔下胸腔鏡1件、内視鏡手術8件（APC焼灼術4件、スネア摘出術3件、異物除去術1件）、気管支内視鏡的放射線治療用マーカー留置術4件、その他77件でした。

EBUS-GSは、2010年度より本格的に導入し、すでに1300件以上の検査をこなしておりますが、常に80%以上の高い診断率を維持しております。EBUS-UTは外径3mmの極細径スコープを5次気管支以降まで挿入し、肺末梢病変を外径1.4mmのエコーで描出後に鉗子およびブラシで生検する検査法であり、全国に先駆けて2017年度より新規導入し、現在まで300件以上実施しました。従来の気管支鏡では到達が困難であった肺末梢の非常に小さな病変も診断可能となるケースが増えており大きな手応えを感じています。早期肺癌の内視鏡診断が得られれば低侵襲な手術を実施することが出来ますし、合併症等により根治手術が適応外となった場合でも定位放射線治療を実施することが可能となります。

進行肺癌においても呼吸器内視鏡は非常に重要な役割を果たしています。「がんゲノム医療時代」において遺伝子解析は必須であり、EBUS-GS/UT、EBUS-TBNA等で診断時に採取された腫瘍組織検体の凍結保存がより重要となってきました。当科においては呼吸器内視鏡検査で十分な検体を確保し、－80℃で冷凍保存しバンキングしていくシステムを以前より構築しており、稀少な遺伝子異常を検出する全国規模の診断ネットワークにも積極的に参加しています。EGFRのようなメジャー変異のみならず、ALK、RET、ROS1、BRAF、MET、HER2といった稀少な遺伝子異常を効率よく見つけ出し、適切な分子標的治療の導入を行う「プレシジョン・メディシン（精密医療）」を広く実践しています。

2021年度から新規に経気管支凍結生検法（クライオ生検：TBLC）を開始しました。クライオプローブという器具の先端を瞬時に冷却し、凍結された組織がプローブの先端部と強固に接着するため、プローブをそのまま引き抜くことで挫滅が少ない良質な検体を採取することができる最新の生検法になります。通常の生検鉗子で採取される検体サイズが0.5mm～2.0mm四方くらいである一方、クライオ生検では3.0～5.0mm四方くらいの非常に大きな検体を採取することが出来ます。間質性肺疾患など、びまん性肺疾患の診断において今後中心的な役割を担う検査法と位置づけられており、また悪性疾患においても網羅的な遺伝子解析に適した生検法であり、当院においても積極的に実施する方針としています。

文責：小谷昌広

8.研究テーマ、研究業績

1)光技術がもたらす消化器癌高精細診断法の開発

富士フイルムと共同でレーザー内視鏡スコープによる胃癌の光線力学的診断(PDD)を行って来ました。さらにより診断能の高い内視鏡スコープの製造を目指しています。内視鏡の細径化を図り、癌性狭窄、胆膵領域への応用も視野に入れ、5-アミノレブリン酸の中間代謝産物の光学的、生化学的な分析を行い、新規の癌バイオマーカーを探索しています。分子イメージングにより癌の高精細な蛍光診断法を開発することを目標にしています。

2)超拡大内視鏡を用いた炎症性腸疾患研究

超拡大内視鏡を用いたクローン病におけるパイエル板および潰瘍性大腸炎における大腸粘膜の微細構造解析結果から、粘膜治癒や再発、手術などに関して前向き多施設共同研究(鳥取、九州)を行っています。

3)胆膵疾患診断に関する研究

膵液細胞診は既報によるとその正診率は50%前後と良好ではありません。我々は、EUS-FNAでは診断できない膵癌に対して合成セクレチン製剤を用いた膵液細胞診により、その正診率を88.8%にまで高めることに成功しましております。その他、KL-6関連抗体、膵胆道癌診断補助における検証試験、膵癌・慢性膵炎における膵組織硬度に関する研究などを行っています。

当センターにおける先進的内視鏡診療・研究

大腸・十二指腸腫瘍内視鏡治療
食道アカラシアに対するPOEM :山陰地方では当院のみ。
食道運動機能疾患に対するHRM(high resolution manometry)を用いた診断
化学放射線療法または放射線療法後の局所遺残再発食道癌に対する、レザフィリンおよび半導体レーザーを用いた光線力学療法(PDT: photodynamic therapy):中国地方ではPDTを実施できるのは当院のみ。放射線治療後再発の難病態を解決する治療。
胃・食道腫瘍のPDD研究の推進(世界的研究拠点)
咽頭ESD
過敏性便秘症候群と機能性便秘症のミクロ像(エンドサイト、粘液分泌、形質の相違)
ダブルバルーン内視鏡(DBE)及びカプセル内視鏡(CE)による小腸疾患の診断・治療、DBEによる術後再検腸管症例に対する胆・膵疾患の診断および治療
標的検体確認照明器を用いた超音波内視鏡下生検(EUS-FNA)による胆・膵疾患、消化管粘膜下腫瘍の診断
合成セクレチンを用いた膵液細胞診
コンベックス型超音波内視鏡(EUS)を用いたEUSガイド下胆道ドレナージおよび被包化膵壊死ドレナージ
体内挿入式電気水圧衝撃波結石破砕装置(EHL)を用いた巨大総胆管結石破砕術
膵石に対する体外衝撃波結石破砕療法(ESWL)
術後再建腸管に対する胆膵処置、EUSガイド下嚢胞ドレナージ(EUS-CD)
内視鏡的ネクロセクトミー、超音波内視鏡下瘻孔形成術による閉塞性黄疸治療(EUS-BD)、腹腔神経叢融解術(EUS-CPN)等のInterventional EUS
電気水圧衝撃波胆管結石破砕装置(Electronichydraulic lithotripsy:EHL)、スパイグラスDS 胆管・膵管鏡システムを用いた検査治療など、中国地区有数の胆膵の専門施設の1つ。
高難度治療医の充実

産学連携で上市した標的検体確認照明器

おわりに

なお、当院は日本消化器内視鏡学会指導施設および日本呼吸器内視鏡学会認定施設であり、学会専門医、指導医、消化器内視鏡技師(看護師)、臨床工学技士(MEセンター)が在籍し、日々進歩している内視鏡分野において、国内外の最先端の技術を取り入れて医療を提供します。
スタッフ一同、思いやりを持って丁寧に対応をさせていただいております。内視鏡診療でお困りの際はお気軽にご相談、ご紹介いただければ幸いです。