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鳥大病院スポーツ医科学センター予約申込フォーム

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新型コロナウィルスに関するお願い

鳥取大学医学部附属病院共通 問診票PDF
問診票に必要事項をご記入の上、来院時に持参してください。
(プリンターがない場合は、来院当日に問診票のご記入をお願いします。)

発熱など風邪症状で新型コロナウィルス感染症を疑う症状がある場合は受診を控えてください。

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個人でのお申し込み

受診を希望される方の情報をご入力ください。

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アパート・マンション名・号室
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必須連絡先 必須電話番号(携帯可)
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必須現在行っているスポーツ
必須受診目的

今回の受診の目的を記入してください。

もしお分かりであれば、該当する項目を、次の中から選択してください。(複数可)

上肢・体幹・下肢のケガや障害など
女性アスリートの様々な健康問題(無月経・利用可能エネルギー不足・骨粗鬆症)など
各種競技のマウスピースの製作、スポーツ時のケガによる歯の脱落や欠損、顎骨骨折など
アスリートの循環器系メディカルチェック、心疾患をお持ちの方の心肺機能評価や適正な運動処方など
アスリートの喘息など
聴覚異常によるパフォーマンス低下、スポーツ時の鼻づまり、アレルギー性鼻炎など
眼外傷による視力の低下、屈折異常(近視、遠視、乱視など)によるパフォーマンスの低下など
脳振盪(頭部打撲後の意識消失)など
こどものスポーツでの疾患(熱中症、貧血、アレルギー疾患、心疾患、摂食障害など)
成長・発達段階にあったスポーツへの取り組みやトレーニング相談など
スポーツカウンセリング、認知行動療法、リラクセーションなど
医薬品・サプリメントのドーピング防止相談、TUE申請のサポートなど
アスリートに合わせた栄養や具体的な献立の提案など
捻挫や肉離れなど損傷部位の強い腫れの軽減、コンパートメント症候群など
ジャンパー膝、テニス肘、各種靱帯損傷、関節軟骨障害など
体組成測定、柔軟性・バランス能力のチェックなど
必須受診希望日
第一希望
第二希望
第三希望
必須画像認証
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送信前に必ずお読みください

本院は、常に質の高い医療の実現とよりよい患者サービスの提供を目標として、診療業務を行っております。患者さんの健康状態に応じて迅速に的確な医療を提供させていただくためには、患者さんに関する様々な医療情報が必要です。ただし、患者様の個人情報が含まれますので、安心して医療サービスを受けていただくためには、医療情報を安全に管理することが大切と考えております。本院では下記の基本方針に基づき、患者さんの個人情報保護に厳重な注意を払っております。

  1. 本院では、個人情報保護に関する法律を遵守し、厳重な管理の下に患者さんの情報を取り扱っています。
  2. 本院では、原則として(1)患者様個人の診療、(2)病院の運営管理、(3)学生および研修医の臨床教育の目的で、必要な範囲においてのみ患者さんの個人情報を収集しています。必要な情報の範囲に関しましては、医学的、専門的判断を必要とする場合もありますので、疑問な点につきましてはいつでも説明に応じます。
  3. 本院は、研究機関としての役割を担っておりますので、臨床研究を目的として患者さんの個人情報を収集する場合があります。この場合も、厳重な管理の下に情報を取り扱うことに変わりはありません。また、研究成果は、患者さん個人が特定できる形で公表されることは一切ありません。
  4. 本院では、患者さんの個人情報を安全、適正に取り扱うために責任者をおき、規則等の整備、教育研修、監査等を行っています。
  5. 本院では、患者さんの個人情報への不正アクセス、紛失、破壊、改ざんおよび漏えいを防止し、安全で正確な管理に努めています。
  6. 本院では、業務の一部を外部の施設等に委託する場合があります。この際、患者さんの個人情報をこれらの施設等に知らせる必要がある場合は、信頼のおける施設等を選択すると同時に、個人情報が不適切に扱われないように契約を交わしています。
  7. 本院では、患者さんの要求に応じて、医療情報を開示しています。
  8. 上記の基本方針に関するお問い合わせは、下記までお願いいたします。

お問い合わせ先 総務課広報係
電話 0859-38-7037

団体でのお申し込み

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必須団体名フリガナ
必須代表者名
必須代表者名フリガナ
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第二希望
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※団体でのお申し込みは最大10人までとなっております。

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本院は、常に質の高い医療の実現とよりよい患者サービスの提供を目標として、診療業務を行っております。患者さんの健康状態に応じて迅速に的確な医療を提供させていただくためには、患者さんに関する様々な医療情報が必要です。ただし、患者様の個人情報が含まれますので、安心して医療サービスを受けていただくためには、医療情報を安全に管理することが大切と考えております。本院では下記の基本方針に基づき、患者さんの個人情報保護に厳重な注意を払っております。

  1. 本院では、個人情報保護に関する法律を遵守し、厳重な管理の下に患者さんの情報を取り扱っています。
  2. 本院では、原則として(1)患者様個人の診療、(2)病院の運営管理、(3)学生および研修医の臨床教育の目的で、必要な範囲においてのみ患者さんの個人情報を収集しています。必要な情報の範囲に関しましては、医学的、専門的判断を必要とする場合もありますので、疑問な点につきましてはいつでも説明に応じます。
  3. 本院は、研究機関としての役割を担っておりますので、臨床研究を目的として患者さんの個人情報を収集する場合があります。この場合も、厳重な管理の下に情報を取り扱うことに変わりはありません。また、研究成果は、患者さん個人が特定できる形で公表されることは一切ありません。
  4. 本院では、患者さんの個人情報を安全、適正に取り扱うために責任者をおき、規則等の整備、教育研修、監査等を行っています。
  5. 本院では、患者さんの個人情報への不正アクセス、紛失、破壊、改ざんおよび漏えいを防止し、安全で正確な管理に努めています。
  6. 本院では、業務の一部を外部の施設等に委託する場合があります。この際、患者さんの個人情報をこれらの施設等に知らせる必要がある場合は、信頼のおける施設等を選択すると同時に、個人情報が不適切に扱われないように契約を交わしています。
  7. 本院では、患者さんの要求に応じて、医療情報を開示しています。
  8. 上記の基本方針に関するお問い合わせは、下記までお願いいたします。

お問い合わせ先 総務課広報係
電話 0859-38-7037