鳥大の人々
山本 一博 鳥取大学医学部附属病院 副病院長・第一内科診療科群 主任診療科長
頭に浮かんでくるのは期待に応えることができなかった患者さんの顔

写真・中村 治


山本の専門である「循環器内科」は「心臓血管外科」とともに生死に直結する臓器——心臓を扱う。心臓治療では、かつては明確に区別されていた内科と外科の区別が曖昧になりつつある。そして、医師以外の多職種の協力が必須だ。診療科、そして職種の垣根を越えた「チーム医療」が最も必要な分野とも言える。


鳥取大学医学部附属病院第一内科診療科群、主任診療科長である山本一博が、自らの進む道を循環器内科と決めたのは、大阪大学医学部の2年生のときだった。きっかけは高校時代の同級生が心臓弁膜症手術を受けたことだった。

心臓は体内に血液を循環させるポンプ、と表現される。血液は心臓から押し出され、肺で受け取った酸素を全身に届けて再び、心臓に戻る。血液が間違った方向に流れないように、心臓には4つの〝弁〟がある。その弁が何らかの問題を抱えて本来の役割を果たせない症状を「心臓弁膜症」と呼ぶ。

「胸を開けて心臓を手術すると聞くと当然不安になりますよね。当時は手術による合併症の危険性が高く、今と比べると死亡率も高かった。そこで医学部に通っているぼくに色々と聞いてきたんです。ところが、最初の2年間はほぼ教養課程で全然医学的な勉強はしていないから、何も知らない。それでもなんとか力になりたいと思って調べているうちに、面白そうだと思ったんです」

今となっては自分の教えたことは、彼の質問への答えになっていたかどうか分かりませんけれど、と笑う。幸い、友人の手術は成功した。

そもそも「循環器内科」という単語を耳にしたことはあっても、正確に定義できる人間は医療関係者、当該患者以外では稀だろう。

循環器とは栄養物や酸素などを体内に運ぶ、そして体内から老廃物を集めてくる器官だ。心臓の他、血管、リンパ節、リンパ管が含まれる。循環器内科ではこれらの器官——主として心臓を扱う。

少々ややこしいのは心臓や血管の名前のつく診療科に「心臓血管外科」があることだ。

「病院によっては循環器内科を心臓内科と呼んでいるところもあります。学会が循環器という言葉を使っているので循環器内科を使うところが多い。不思議と心臓血管外科は循環器外科とは呼ばない。ともかく心臓を扱う診療科は循環器内科と心臓血管外科の2つだけです」

内科は基本的に薬剤投与による治療、外科はメスなどを使った手術で治療すると区別されてきた。近年、特に心臓に関してこの区分が曖昧になりつつあると山本は言う。キーワードは「低侵襲」である。

開胸手術を行うと身体への負担——侵襲が大きい。侵襲を減らせば、手術後の回復も早く、社会復帰が容易になる。代表的な低侵襲治療が、ロボット支援手術、そしてカテーテル手術である。カテーテルは〈体内に挿入し、液を注入、排出するための管〉の意である。医学の現場でカテーテル手術は、血管を伝って器具を患部まで運ぶ治療を指す。

「ぼくが大学を卒業する頃、カテーテル(の管)が太かったせいか、まだ外科もやっていたんです。それがだんだん細くなり今では内科がやることが多くなったという歴史があります」

医療に通じていない人間にとってカテーテル手術は魔法のように映る。

まずは手首か太ももの付け根に局部麻酔を行い、専用針で血管に穴を開ける。この血管内に「挿入シース」という「管」を使って穴を広げる。医師はレントゲン映像を見ながらこの穴から、細く柔らかい針金状のガイドワイヤーを患部まで入れる。その後、ガイドワイヤーに沿わせてカテーテルを運ぶのだ。

例をあげると、心臓治療では経カテーテル大動脈弁留置術(TAVI)というカテーテル手術がある。

「人工弁を大動脈弁のところに置いてくる手術です。カテーテルを使えば、心臓を止めて胸を開けなくていい」

近年、医療の世界では「チーム」という言葉が多用される。循環器内科と心臓血管外科を合わせた「ハートチーム」もその一つである。とりだい病院のハートチームではTAVIは心臓血管外科が主導している。

「他のカテーテル手術のように、いずれ(TAVIも)内科医が中心にやっていくことになるかもしれない。カテーテルを使っていろんな治療ができるようになっています。将来は外科と内科の垣根がさらに不明瞭になっていくでしょうね」



心不全になりやすいのは
高齢者という「誤解」

山本が心臓治療に惹かれたのは、「治療が上手くいけば、結果がすぐに出るから」だった。心臓はもっとも命に直結する臓器である。その重要性に比して認知が低いと感じることもある。

「心不全という言葉をよく使うことがあります。心臓が悪いことを指す場合が多い。したがって、医者にとって心不全というだけでは診断をしたことになりません。というのは心不全というのは病名ではなく、動いたら息苦しくなるといった状態のことだからです」

心不全の原因となる病名としては、前出の弁膜症の他、心筋梗塞、心筋症、心内膜炎、心臓腫瘍などがある。

心臓に関する疾患はすぐに症状が出ないことが多い。

「異常はずいぶん前から始まっていたけれど、無症状で気がつかない。病気が一定レベルを超えたときに初めて、息苦しさなどの症状が出てくる」

また心不全になりやすいのは、高齢者というのも誤解であるという。

「心筋症の中に、拡張型心筋症、肥大型心筋症などの種類があります。拡張型心筋症の正式な病名は、特発性拡張型心筋症。特発性とついているのは、現在の医学では原因が解明されていないという意味です。日本ではこの拡張型心筋症の患者さんが、心臓移植治療を受けることが多い。心臓移植手術が保険適用されるのは65歳まで。ぼくが見た中では20歳前後の患者さんもいた」

心臓移植は亡くなった方の心臓を埋め込む手術だ。心臓移植手術自体は、心臓血管外科医が執刀。循環器内科は、移植手術までを担当する。厄介なのは、心臓を提供するドナーが現れるまで待機しなければならないことだ。それまでは機械式補助循環装置——補助人工心臓を身体に埋め込むことになる。

「90年代の植込み型補助人工心臓は非常に大きかった。アメリカ人など体格の大きい方でなんとか入るぐらい。一般的に用いていた体外設置型の場合は、身体の外に補助人工心臓のポンプそのものが見えているような状態です。また横に冷蔵庫のような駆動器を置いて管をつなぐ。家に帰るなんてことはできませんし、ずっと入院になる。何らかの合併症が起きてしまい移植手術にたどり着かないという方が非常に多かった」

施術するかどうかは、そのメリットとデメリットを鑑みなければならない。そのためかつては手術を選択するという決断は難しかった。

「今の植込み型補助人工心臓は小柄な日本人の身体にも埋め込めるぐらいの大きさになっています。外のバッテリーとつなぐ必要はありますが、担いで家に帰ることもできる。合併症も減っており、昔と比べると患者さんのQOL(クオリティ・オブ・ライフ)は雲泥の差だと思います」

前述のように心臓移植を行うのは比較的若い患者が少なくない。支えるべき家族がある、あるいはまだ将来があるはずの人たちである。

「心臓移植適応の患者さん含め、心臓病の患者さんについては、今ある治療法が当時はなかった。あるいは、手順に則ってやっていたのに、非常に低い頻度だったはずの合併症が起きてしまったなど、期待に応えることができなかった患者さんの顔が頭に浮かんでくることがありますね」



チーム医療によって、治療方法を
変えずに「再入院」が半分になった

広島で生まれ、大阪で学んだ山本が米子の地を踏んだのは2011年7月のことだ。とりだい病院で感じたのは各診療科の〝垣根〟が低いことだった。

「(大都市の大学病院と比べると)人が十分に足りていない部分もありました。それを補うためにみんなで協力しましょうという印象。かつていたところが協力していなかったというわけではなくて、とりだいではそれがより強く感じられた」

とりだい病院の循環器内科では、看護師、理学療法士、薬剤師など多職種が〝チーム〟として治療に関わっている。

「心臓を保護するお薬に血圧を下げる効果がありますって書かれているとします。患者さんは自分の血圧は下がったから飲まなくてもいいと勝手に解釈されてしまうことがある。その薬の効果は血圧を下げるだけではないのに」

このチームが動き出してから、退院した後に再入院する頻度が半分程度に減ったという。使用する薬、治療は何も変えていないにも関わらず、である。

「医者が患者さんを外来で診るのはせいぜい月に1回か2回。それも短時間です。それ以外の時間は患者さんがどのように過ごされているのか分からない。患者さんに治療の意味を理解して頂き、日常の生活でどれぐらい注意できるか。現在の医療は進んでいるので、1人の医者がやれることは限られている。おのおの専門を持っているメディカルスタッフの特性を活かして、レベルの高い医療を行なう。そうでないと大学病院として求められる医療を提供できない」

その意味で、垣根の低いとりだい病院にはチーム医療になじみやすい土壌があると考えている。

とりだい病院の副病院長でもある山本は、病院全体のマネージメントにも携わっている。担当の一つは「働き方改革」だ。

やや古いですが、と山本は前置きした上でこう説明する。

「2012年においてOECD加盟国のうち、アメリカ、イギリス、ドイツ、フランス、スウェーデンを比較すると、人口1000人あたりの臨床医師はドイツが最多で4.0人。日本は最低の2.3人。一方、人口1人あたりの外来診察回数は最小のスウェーデンが3.0人、日本は最多の13.0人。この数字が今、急激に良くなっているとは到底思えません」

それでも医療体制を維持してきたのは、現場の医師、メディカルスタッフが「サービス残業」をしていたからだ。

「ぼくらが新人のときは急性心筋梗塞の患者さんが運び込まれる度に呼び出されるのが当たり前でした。あのときは病院に入ってきた急性心筋梗塞のすべての患者さんの治療には何らかの形で関わっていました。それが当然だと思っていましたね」

月曜日から金曜日、土曜日は半日勤務。ときに日付が変わってからミーティングが行われることもあった。

「昔は場数を踏むことが情報を得る唯一の手段でした。今は情報を得られるツールがたくさんある。他の医療施設での事例を遠く離れていてもウェブ等で知ることができる。あとはそれぞれがどこまで自己研鑽の時間を取れるか。ぼくたちの時代のように見て覚えろというのはもう通用しません。それはいい悪いというよりも時代ですから」

医師という仕事はまっとうにやればやるほど楽ではない。そして、生死に直結する循環器内科の医師は、助けられたのではないかという悔いを抱えながら前を向かねばならない。生まれ変わっても医者になりますか、循環器内科を選びますかと訊ねてみると、山本は「そうですね、医者をやりたいです。たぶん循環器をやるでしょうね」と即答した。

米子での生活は10年半を超えた。この地で最も好きなのは、県境を越えた島根県の大根島の中海沿いを走っているときだ。

「道路が本当に海面と同じ高さなんです。横を見たら海がある」

中海の水面は穏やかで清らかである。この地が優しい自然に包まれていることにほっとするのだという。



文・田崎健太
1968年3月13日京都市生まれ。ノンフィクション作家。早稲田大学法学部卒業後、小学館に入社。『週刊ポスト』編集部などを経て独立。著書に『偶然完全 勝新太郎伝』『球童 伊良部秀輝伝』(ミズノスポーツライター賞優秀賞)『電通とFIFA』『真説・長州力』『真説佐山サトル』『全身芸人』『ドラヨン』『スポーツアイデンティティ』(太田出版)など。小学校3年生から3年間鳥取市に在住。2019年、『カニジル』編集長に就任。

山本 一博(やまもと かずひろ)
1986年大阪大学医学部卒業。大阪大学医学部付属病院第一内科、大阪警察病院循環器科、米国 Mayo Clinic 循環 器内科リサーチフェロー、大阪大学医学部第一内科、大阪大学臨床医工学融合研究教育センター特任教授を経て、2011年鳥取大学医学部病態情報内科学教授。2015年副病院長に就任。