※本フォームは、鳥取大学医学部附属病院ワークライフバランス支援センターに届きます。
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希望する研修病院 およびプログラム *	※各病院の専門診療科研修プログラムをご希望の方は研修希望診療科を( )内にご記入ください。 ※鳥大の研修Cを希望される方は、研修Aも必修となります。 鳥取県立中央病院 専門診療科研修プログラム (科) 鳥取県立厚生病院 専門診療科研修プログラム (科) 鳥取大学医学部附属病院 研修A. シミュレーショントレーニング 研修B. 専門診療科研修プログラム (科) 研修C. 一般内科研修プログラム
受講希望時期 *	平成 年 月頃
曜日別希望 研修時間	※ご希望をもとに、各診療科との話し合いで決定されます。 ※鳥大の研修Aをご希望の方は記入不要です。 曜日 : ～ : 曜日 : ～ : 曜日 : ～ : 曜日 : ～ : 曜日 : ～ :
復職希望年月日 *	平成 年 月 日
備考